Lesões Multiligamentares



O que são as lesões multiligamentares?

Uma luxação, ao contrário do que a maioria das pessoas imaginam, é uma condição grave na qual a articulação é seriamente danificada. No caso do joelho, normalmente há lesão de pelo menos dois ligamentos, por isso que classificamos estas lesões como multiligamentares. Esta é uma condição preocupante porque o joelho fica muito instável e pode gerar danos graves aos vasos sanguíneos e nervos. Essas lesões podem ser potencialmente fatais à vida e ao membro e, portanto, são emergências médicas



Como ocorrem as lesões multiligamentares?

Existem basicamente dois tipos de luxações de joelho:
- Relacionadas a esportes (Futebol, lutas e rugby)
- Luxações de alta energia (colisão entre veículos, quedas de motos, queda de altura, etc.).


Quais são os primeiros passos após uma luxação do joelho?

Na suspeita de luxação do joelho, você deve ir ao pronto-socorro imediatamente.

O ortopedista precisa avaliar rigorosamente a condição da artéria poplítea avaliando os pulso.

A artéria poplítea é o principal vaso sanguíneo para a parte inferior da perna e corre atrás do joelho.

Em uma luxação do joelho, a artéria poplítea pode ser lesada, afetando o suprimento de sangue para toda a parte inferior da perna. Se houver alguma preocupação sobre uma lesão na artéria, seu médico solicitará uma angiotomografia, onde o contraste é injetado na artéria para avaliar a possível lesão do vaso.

Além disso, é preciso avaliar a funcionalidade do nervo fibular, bastante acometido na luxação de joelho (até 25% dos casos!).

Após descartado lesão da artéria ou nervo e que a articulação esteja reduzida (colocada de volta no lugar), seu médico avaliará se a articulação está estável ou se ainda está deslizando para fora do lugar. Se ainda estiver escorregando, um gesso ou um fixador externo, pode ser necessário para prendê-los no lugar. Uma ressonância magnética deve ser obtida para verificar o estado das superfícies da cartilagem, ligamentos e meniscos.



Tipos de lesões possíveis da artéria poplítea.

Diagnóstico por imagem

A radiografia de joelho deve ser sempre solicitada, para descartar fraturas associadas.

O ortopedista precisa examinar o joelho do paciente que identificar quais ligamentos estão rompidos.

Mesmo assim, idealmente, sempre deve-se solicitar a ressonância para confirmar as lesões ligamentares e ainda avaliar a presença de lesões associadas, principalmente no menisco ou na cartilagem articular.



Tratamento

O tratamento conservador, com imobilização e depois a reabilitação funcional com fisioterapia tem se demonstrado inferior ao tratamento cirúrgico em termos de evolução do joelho para a artrose e em termos de funcionalidade (paciente referir joelho instável).

Sendo assim, a cirurgia de reconstrução dos ligamentos lesados é recomendada.

O procedimento cirúrgico normalmente é extenso e apresenta certa exigência técnica.

A depender da quantidade de ligamentos lesionados, o tratamento pode ser realizado em um ou dois tempos.

Damos preferência por reconstruir as lesões do Ligamento Cruzado posterior no primeiro momento juntamente com as lesões periféricas (Lig. colateral medial ou canto pósterolateral) além de incluir alguma outras abordagem que faça ser necessária, como lesões de cartilagem ou de menisco.

O ligamento cruzado anterior, pode ser reconstruído no primeiro momento, desde que a cirurgia não seja muito extensa devido ao reparo das outras estruturas com prioridade.

Se a lesão for muito grave, optamos por reconstruir o LCA em um segundo momento, facilitando assim a reabilitação do paciente.

Dificuldades técnicas:

- Escolha do enxerto:
Na lesão multiligamentar, utilizamos as mesma opções de enxerto que são utilizadas nas reconstruções isoladas do Ligamento Cruzado Anterior, porém mais de um enxerto pode ser necessário a depender da lesão.

Sempre que possível, é preferível a utilização de enxerto retirado do próprio paciente, pois são de melhor qualidade.

Eventualmente, porém, pode ser utilizado enxerto retirado de cadáver. Por fim, pode-se optar por retirar enxerto da perna sadia, quando os da perna lesionada já tiverem sido retirados.

- Perfuração dos túneis ósseos:
Para qualquer reconstrução, realizamos túneis ósseos para fixar os enxertos nos ossos.

Na lesão multiligamentar, a mesma técnica é adotada. Mas como faremos a reconstrução de vários ligamentos, temos que nos planejar para evitar que os túneis se coincidam dentro do osso.



Disposição dos túneis na reconstrução dos cruzados anterior e posterior.

Cuidados pós-operatórios

O paciente que for submetido a reconstrução multiligamentar vai ser inevitavelmente submetido a diversas sessões de fisioterapia.

A ideia é buscar a mobilização da articular, para conseguir a amplitude de movimento total (evitando um joelho rígido) sem permitir que os ligamentos se afrouxem ou falhem (evitando um joelho frouxo).

Eventualmente, o paciente pode apresentar o quadro de artrofibrose, quando há uma cicatrização excessiva dentro do joelho. Nestes casos, o paciente tem dificuldade de dobrar o joelho recém operado. Quando acontece isso, a fisioterapia precisa ser otimizada, e uma artroscopia para ressecar esse tecido fibrosado pode ser indicada.


Posso voltar ao esporte após uma lesão multiligamentar?

A maioria dos pacientes com lesões ligamentares múltiplas relacionadas ao esporte eventualmente será capaz de retornar às suas atividades normais. Aqueles que têm lesões causadas por trauma de alta energia muitas vezes não conseguem uma recuperação completa porque há múltiplas estruturas envolvidas. Dependendo da gravidade da lesão e da patologia associada, a maioria das reconstruções multiligamentares permite retornar ao esporte em 9 a 12 meses.


Qual é o prognóstico de uma cirurgia de luxação do joelho?

Em geral, a maioria das luxações de joelho relacionadas a esportes cicatrizam bem após a cirurgia. Os resultados para luxações de joelho de alta velocidade são menos previsíveis devido à quantidade de lesões nos tecidos moles e outras estruturas. Esses pacientes podem precisar ser acompanhados mais de perto para garantir que o movimento do joelho esteja progredindo de forma adequada.

Por causa do trauma significativo associado a uma luxação do joelho, a maioria dos pacientes começará a desenvolver artrite em dez anos. Isso se deve ao trauma inicial gerar a morte das células que compõe a cartilagem, os condrócitos. Esse dano é irreversível, nada pode ser feito sobre isso, a não ser garantir que o paciente restaure sua massa muscular, para que ele tenha uma melhor absorção de choque com as atividades cotidianas. Preservar os meniscos rasgados também é essencial. Se o menisco precisa ser retirado, o risco de osteoartrite aumenta significativamente.


Dr. Bruno Butturi
Especialista em cirurgia do joelho
CRM: 175.419 | RQE: 87.292
USMLE certificate number: 0-959-289-0