Fratura por estresse



O que é uma fratura por estresse?


Movimentos repetitivos realizados de maneira errada, muitas vezes encontrados em atividades esportivas de resistência e alto rendimento podem gerar a fadiga do osso!
Basicamente, um desbalanço na atuação de osteoblastos (células formadoras de osso) e osteoclastos (células responsáveis pela reabsorção óssea).
Normalmente são mais frequentes nas articulações dos membros inferiores, por suportarem o peso do corpo durante exercícios de impacto.


Como as fraturas aparecem?


Ao realizarmos treinos com impacto, algumas zonas dos ossos (ditas como zonas de alta tensão) sofrem microfissuras que, durante o repouso, são reabsorvidas e, em seu lugar, é formado um tecido ósseo mais resistente que o original. Quando isso acontece, chamamos de turn over ósseo positivo.
O problema aparece, quando realizamos determinados movimentos em excesso e de maneira incorreta, nestes casos, pode haver uma destruição óssea maior que a formação, o turn over ósseo negativo e então podemos desenvolver uma fratura por estresse.

Normalmente é mais comum em corredores de rua, já que realizam exercícios extremamente repetitivos, associados a uma atividade física de impacto e frequentemente se vêem desafiados a melhorar rendimento.


Qual esporte aumenta o risco?


Esportes de ultra resistência (ultramaratona, ironman), expõem o corpo do atleta ao limite, sendo sempre uma preocupação. Esportes que exigam perda de peso, seja pelo fator estético (nado sincronizado, ginásticas), seja pela separação das categorias pela faixa de peso (artes marciais ou canoagem).

Quem é mais susceptível a essa lesão?


Atletas de alto rendimento que, em véspera de competição, aumentam subitamente a frequência, duração e intensidade dos treinos;
Pessoas sedentárias que decidem iniciar a prática de atividades físicas, em frequência e intensidade exageradas.
Pessoas fisicamente ativas, que decidem aumentar o volume do treino ou modificar o tipo de treino sem o correto auxílio.


Fatores de risco para fraturas por estresse.


Técnica esportiva: Atletas iniciantes, com técnica esportiva menos evoluída, possuem menor habilidade para amortecer a aterrissagem da corrida ou de um salto.
Desalinhamentos: O eixo do membro da perna idealmente deveria passar no centro do joelho, em alguns casos, pela constituição genética da pessoa, pós fraturas ou deformidades adquiridas, o eixo pode sofrer alterações sobrecarregando outras estruturas e contribuindo para a ocorrência destas lesões.
Calçado esportivo: sapatos sem amortecimento adequado ou muito gastos levam a maior sobrecarga articular e aumentam o risco de fraturas por estresse.
Alimentação adequada: é essencial na recuperação dos tecidos. A deficiência energética no esporte faz parte de uma síndrome, que aumenta o risco para fratura por estresse, mesmo em atletas jovens e aparentemente saudáveis. Outros fatores como a hidratação e o sono são fundamentais para a recuperação pós treino e podem estar implicados com a fratura por estresse.
Etnia branca: Entre atletas da mesma modalidade esportiva, mesmo nível de competição, mesma experiência e mesma carga de treino, atletas brancas têm risco maior de fraturas por estresse do que atletas de outras raças.


Como o médico diagnostica a fratura por estresse?


Normalmente o quadro clínico é caracterizado por dor óssea iniciada após esforço exagerado. A dor piora com a prática de exercícios de impacto e na palpação do osso acometido.

O diagnóstico pode ser confirmado por meio de exames de imagem, dentre eles:

Radiografias: Nos estágio iniciais, as radiografias simples apresentam baixa sensibilidade (15-35%). A sensibilidade aumenta nas lesões mais crônicas (30-70%), devido à possível formação de calo ósseo.
Ressonância magnética: Demonstram a fratura por estresse em praticamente 100% dos casos, mesmo nas fases iniciais, sendo o exame de escolha para o diagnóstico.


Classificação das fraturas por estresse

As fraturas por estresse são classificadas em dois grupos:

• Fraturas de baixo risco: localizada nas áreas de compressão do osso. Fêmur proximal (cortical ínfero-medial), diáfise da tíbia (cortical posterior), tíbia proximal, fíbula, 2º ao 4º metatarso, membros superiores e costelas;
• Fraturas de alto risco: ocorrem em áreas de tensão do osso, ou seja, áreas que, ao invés de se fecharem e serem comprimidas, tendem a se abrir. Incluem-se neste grupo: fêmur proximal (cortical súpero-lateral), diáfise da tíbia (cortical anterior), maléolo medial, navicular, e 5º metatarso.

Classificação de Frederickson

Como podemos ver, há diferenças nas gravidades das lesões, por isso o tratamento tem que ser individualizado, assim decide-se o melhor momento para o retorno às atividades esportivas.

Como é o tratamento:

Pacientes que insistem em treinar, apresenta risco aumentado de fraturas completas no osso. Logo, a medida mais importante é o afastamento das atividades de impacto que sobrecarreguem o membro acometido.

É bastante comum em atletas profissionais que aumentam o ritmo de treino no período pré competição, a fraturarem o osso com um trauma leve.
Isso é possível, pois muitas vezes, o atleta já apresentava uma fratura pequena que foi negligenciada.

O tratamento específico depende de qual o osso acometido:

• Fraturas de baixo risco são de tratamento não cirúrgico, com afastamento das atividades de impacto. Dependendo da intensidade da dor, pode-se utilizar muletas e imobilizadores por curto período, seguidos de exercícios sem impacto para fortalecimento, assim que a dor permitir;
• Fraturas de alto risco, nos graus III e IV da classificação de Fredericson, exigem o uso de muletas e imobilizadores por período mais prolongado. A necessidade de cirurgia deve ser avaliada caso a caso.

Como tratar sem cirurgia?

Algumas dessas fraturas, como vimos, podem ser tratadas de uma maneira conservadora. Normalmente, dividimos esse tratamento em três fases principais:

Fase 1

Na fase aguda, priorizamos o uso de gelo, medicamentos analgésico e fisioterapia.
O uso de muletas pode ser necessário nas lesões de membro inferior, principalmente se o paciente tiver dificuldades ao andar.
Liberamos a "carga parcial", que é quando permitimos que o paciente ande com muletas apoiando o peso na perna acometida.
Essa combinação permite o repouso da perna, e com isso alteramos o desequilíbrio entre a reabsorção e a remodelação óssea, que em última instância levará à cura da fratura por estresse.

Lembrando que atividades sem impacto, como natação ou bicicleta, são permitidas desde que não gerem a dor.
Fortalecimento de CORE e membros superiores também estão liberados!
Muito importante nesta etapa do tratamento, retornar frequentemente ao ortopedista, conversar com seu treinador e principalmente não insistir em movimentos que gerem dor.

Fase 2

O paciente já apresentou melhora importante da dor, mas não podemos baixar a guarda, lembre-se que o problema começou com atividades físicas realizadas de maneira inadequada sem o devido equilíbrio muscular.
Logo, devemos focar no fortalecimento dos grupos muscular e e corrigir os possíveis desequilíbrios e fraquezas.

Fase 3

Na última fase, espera-se que o paciente esteja sem dor e com a musculatura condicionada.
Sendo assim, os pacientes podem retomar gradativamente a sua atividade esportiva.
A atuação do preparador físico é essencial nesta fase, pois pode corrigir possível vícios de treino ou exercícios incorretos.
Com a retomada nos ritmos de treinos, um acompanhamento com nutricionista se torna mais importante. Possíveis erros alimentares podem gerar déficits nutricionais e com isso colaborado para causar o problema.


1- Chronic Leg Pain in Athletes M. Tyrrell Burrus,* MD, Brian C. Werner,* MD, Jim S. Starman,* MD, F. Winston Gwathmey,* MD, Eric W. Carson,* MD, Robert P. Wilder,y MD, and David R. Diduch,*z MD

2- https://physioworkshsv.com/boots-for-stress-fractures-and-what-exercises-help-the-most/

3- https://www.orthobullets.com/knee-and-sports/3112/tibial-shaft-stress-fractures


Dr. Bruno Butturi
Especialista em cirurgia do joelho
CRM: 175.419 | RQE: 87.292
USMLE certificate number: 0-959-289-0