O que é uma fratura por estresse?
Movimentos repetitivos realizados de maneira errada, muitas vezes encontrados em atividades esportivas de resistência e alto rendimento podem gerar a fadiga do osso!
Basicamente, um desbalanço na atuação de osteoblastos (células formadoras de osso) e osteoclastos (células responsáveis pela reabsorção óssea).
Normalmente são mais frequentes nas articulações dos membros inferiores, por suportarem o peso do corpo durante exercícios de impacto.
Como as fraturas aparecem?
Ao realizarmos treinos com impacto, algumas zonas dos ossos (ditas como zonas de alta tensão) sofrem microfissuras que, durante o repouso, são reabsorvidas e, em seu lugar, é formado um tecido ósseo mais resistente que o original. Quando isso acontece, chamamos de turn over ósseo positivo.
O problema aparece, quando realizamos determinados movimentos em excesso e de maneira incorreta, nestes casos, pode haver uma destruição óssea maior que a formação, o turn over ósseo negativo e então podemos desenvolver uma fratura por estresse.
Normalmente é mais comum em corredores de rua, já que realizam exercícios extremamente repetitivos, associados a uma atividade física de impacto e frequentemente se vêem desafiados a melhorar rendimento.
Qual esporte aumenta o risco?
Quem é mais susceptível a essa lesão?
Atletas de alto rendimento que, em véspera de competição, aumentam subitamente a frequência, duração e intensidade dos treinos;
Pessoas sedentárias que decidem iniciar a prática de atividades físicas, em frequência e intensidade exageradas.
Pessoas fisicamente ativas, que decidem aumentar o volume do treino ou modificar o tipo de treino sem o correto auxílio.
Fatores de risco para fraturas por estresse.
Técnica esportiva: Atletas iniciantes, com técnica esportiva menos evoluída, possuem menor habilidade para amortecer a aterrissagem da corrida ou de um salto.
Desalinhamentos: O eixo do membro da perna idealmente deveria passar no centro do joelho, em alguns casos, pela constituição genética da pessoa, pós fraturas ou deformidades adquiridas, o eixo pode sofrer alterações sobrecarregando outras estruturas e contribuindo para a ocorrência destas lesões.
Calçado esportivo: sapatos sem amortecimento adequado ou muito gastos levam a maior sobrecarga articular e aumentam o risco de fraturas por estresse.
Alimentação adequada: é essencial na recuperação dos tecidos. A deficiência energética no esporte faz parte de uma síndrome, que aumenta o risco para fratura por estresse, mesmo em atletas jovens e aparentemente saudáveis. Outros fatores como a hidratação e o sono são fundamentais para a recuperação pós treino e podem estar implicados com a fratura por estresse.
Etnia branca: Entre atletas da mesma modalidade esportiva, mesmo nível de competição, mesma experiência e mesma carga de treino, atletas brancas têm risco maior de fraturas por estresse do que atletas de outras raças.
Como o médico diagnostica a fratura por estresse?
Normalmente o quadro clínico é caracterizado por dor óssea iniciada após esforço exagerado. A dor piora com a prática de exercícios de impacto e na palpação do osso acometido.
O diagnóstico pode ser confirmado por meio de exames de imagem, dentre eles:
Radiografias: Nos estágio iniciais, as radiografias simples apresentam baixa sensibilidade (15-35%). A sensibilidade aumenta nas lesões mais crônicas (30-70%), devido à possível formação de calo ósseo.
Ressonância magnética: Demonstram a fratura por estresse em praticamente 100% dos casos, mesmo nas fases iniciais, sendo o exame de escolha para o diagnóstico.
Classificação das fraturas por estresse
As fraturas por estresse são classificadas em dois grupos:
• Fraturas de baixo risco: localizada nas áreas de compressão do osso.
Fêmur proximal (cortical ínfero-medial), diáfise da tíbia (cortical posterior), tíbia proximal, fíbula, 2º ao 4º metatarso, membros superiores e costelas;
• Fraturas de alto risco: ocorrem em áreas de tensão do osso, ou seja, áreas que, ao invés de se fecharem e serem comprimidas, tendem a se abrir. Incluem-se neste grupo: fêmur proximal (cortical súpero-lateral), diáfise da tíbia (cortical anterior), maléolo medial, navicular, e 5º metatarso.
Classificação de Frederickson
Como podemos ver, há diferenças nas gravidades das lesões, por isso o tratamento tem que ser individualizado, assim decide-se o melhor momento para o retorno às atividades esportivas.
Como é o tratamento:
Pacientes que insistem em treinar, apresenta risco aumentado de fraturas completas no osso. Logo, a medida mais importante é o afastamento das atividades de impacto que sobrecarreguem o membro acometido.
É bastante comum em atletas profissionais que aumentam o ritmo de treino no período pré competição, a fraturarem o osso com um trauma leve.
Isso é possível, pois muitas vezes, o atleta já apresentava uma fratura pequena que foi negligenciada.
O tratamento específico depende de qual o osso acometido:
• Fraturas de baixo risco são de tratamento não cirúrgico, com afastamento das atividades de impacto. Dependendo da intensidade da dor, pode-se utilizar muletas e imobilizadores por curto período, seguidos de exercícios sem impacto para fortalecimento, assim que a dor permitir;
• Fraturas de alto risco, nos graus III e IV da classificação de Fredericson, exigem o uso de muletas e imobilizadores por período mais prolongado. A necessidade de cirurgia deve ser avaliada caso a caso.
Como tratar sem cirurgia?
Algumas dessas fraturas, como vimos, podem ser tratadas de uma maneira conservadora. Normalmente, dividimos esse tratamento em três fases principais:
Fase 1
Na fase aguda, priorizamos o uso de gelo, medicamentos analgésico e fisioterapia.
O uso de muletas pode ser necessário nas lesões de membro inferior, principalmente se o paciente tiver dificuldades ao andar.
Liberamos a "carga parcial", que é quando permitimos que o paciente ande com muletas apoiando o peso na perna acometida.
Essa combinação permite o repouso da perna, e com isso alteramos o desequilíbrio entre a reabsorção e a remodelação óssea, que em última instância levará à cura da fratura por estresse.
Lembrando que atividades sem impacto, como natação ou bicicleta, são permitidas desde que não gerem a dor.
Fortalecimento de CORE e membros superiores também estão liberados!
Muito importante nesta etapa do tratamento, retornar frequentemente ao ortopedista, conversar com seu treinador e principalmente não insistir em movimentos que gerem dor.
Fase 2
O paciente já apresentou melhora importante da dor, mas não podemos baixar a guarda, lembre-se que o problema começou com atividades físicas realizadas de maneira inadequada sem o devido equilíbrio muscular.
Logo, devemos focar no fortalecimento dos grupos muscular e e corrigir os possíveis desequilíbrios e fraquezas.
Fase 3
Na última fase, espera-se que o paciente esteja sem dor e com a musculatura condicionada.
Sendo assim, os pacientes podem retomar gradativamente a sua atividade esportiva.
A atuação do preparador físico é essencial nesta fase, pois pode corrigir possível vícios de treino ou exercícios incorretos.
Com a retomada nos ritmos de treinos, um acompanhamento com nutricionista se torna mais importante. Possíveis erros alimentares podem gerar déficits nutricionais e com isso colaborado para causar o problema.
1- Chronic Leg Pain in Athletes M. Tyrrell Burrus,* MD, Brian C. Werner,* MD, Jim S. Starman,* MD, F. Winston Gwathmey,* MD, Eric W. Carson,* MD, Robert P. Wilder,y MD, and David R. Diduch,*z MD
2- https://physioworkshsv.com/boots-for-stress-fractures-and-what-exercises-help-the-most/
3- https://www.orthobullets.com/knee-and-sports/3112/tibial-shaft-stress-fractures